Hlavní stránka » Studijní materiály » Chirurgie » Chirurgie krku - MUDr. David Šmíd

Chirurgie krku

Krk podobně jako hlava je komplex mnoha tkání a systémů s mnoha funkcemi. Na ošetření jednotlivých patologických afekcí se podílejí odborníci ze všech oborů. Chirurgické onemocnění řeší nejčastěji specialisté z oboru ORL, běžný obecný chirurg se setká s léčbou krčních cyst, onemocnění štítné žlázy, povrchových zánětů a lymfodenopatií v krční oblasti.

Krční cysty a píštěle:

a) mediální:

jedná se o poruchu vývoje, o perzistenci části ductus thyreoglossus. Klinicky se projeví v dětském věku 4 - 5 let jako cystický, nebolestivý útvar ve střední čáře nad nebo pod jazylkou. Může se infikovat a potom hrozí vznik sekundární mediální píštěle, kterou se hnis provalí na povrch těla. TH: spočívá v radikální resekci cysty event. i píštěle.

 

b) laterální:

jedná se také o odchylku vývoje, v tomto případě perzistuje část žaberních vývodů ( ductus thymopharyngeus ). Cysta se velmi často provalí a vznikne píštěl, která má vnitřní ústí za tonsilou na měkkém patře, poté probíhá vlastní kanál v těsné blízkosti a. carotis interna, pronikne skrze fascii a vyústí na povrch těla ve sternoklavikulární jamce. Častěji se vyskytují píštěle inkopletní. TH: je nutná exaktní resekce celé cysty i píštěle a to v celém jejím průběhu, aby se neudržovala přetrvávající sekrece.

 

c) Hygroma coli cystikum:

jedná se relativně vzácný případ, kdy se vyskytují na krku cystické útvary vyplněné řídkou tekutinou. Jedná se o zbytek lymfatického vaku. Hygrom bývá nejčastěji uložen v přední části krku, ale může zasahovat i do axily, do spodiny dutiny ústní či do mediastina. Příznaky jsou závislé na velokosti a lokalizaci hygromu.

TH: spočívá v extirpaci, měla by být provedena co nejdříve po narození

Torticollis:

jedná se vrozenou vývojovou vadu, kdy je jeden m. sternocleidomastoideus (dále jen SCM) trvale zkrácen a vazivově přeměněn. Hlava je skloněna na postiženou stranu, zkrácení m. SCM vyvolává další sekundární změny.

TH: spočívá v protětí zkráceného svalu, prodloužení šlahy a fixaci hlavy ve správném postavení.

Syndrom horní hrudní apertury:

někdy se také nazývá TOS sy. ( thoracic outlet syndrom ), jedná se o potíže vzniklé útlakem nervověcévního svazku. Etiologií může být nadpočetné krční žebro, skalenový syndrom (někdy cervikobrachiální sy., CB sy.) a jiné útvary, které mohou nervověcévní svazek komprimovat.

Krční lymfadenopatie:

Lymfatický systém krku je uspořádán do povrchové a hluboké vrstvy, povrchová vrstva se dále dělí do šesti skupin. Nejčastěji se setkáme se zvětšením lymfatických uzlin. Může se jednat o zvětšení na podkladě infekce, primárního či sekundárního tumoru nebo se může jednat o následek systémového onemocnění. Podstatné místo v diagnostice lymfadenopatie má histologické vyšetření vyoperované uzliny.

Záněty:

nejčastějším zánětlivým projevem, který se vyskytuje v oblasti šíje a krku je karbunkl. Karbunkl zvniká spojením několika furunklů, typicky se vyskytuje u diabetiků.

TH: široká excize, ATB. Dalším zánětlivým projevem je flegmóna. Není výjimkou, že původce zánětu pochází z dutiny ústní. Při pozdní diagnóze či rychle progredujícím stavu je nemocný ohrožen na životě sepsí a postižením významných struktur a orgánů krku, eventuelně se může zánět šířit do mediastina, kde vyústí v hnisavou mediastinitidu.

TH: široká incize, ATB

Štítná žláza:

je endokrinní orgán, který vzniká ze dvou různých zárodečných tkání. Z vývojových poruch je nutno zmínit velice vzácnou atyreózu, tedy stav, kdy se štítná žláza vůbec nevyvine. Dále se může různě vyvinutá štítná žláza vyskytovat kdekoliv od jazyka po mediastinum. Štítná žláza se nalézá v paratracheálním prostoru v úrovni štítné chrupavky. Je tvořena pravým a levým lalokem, které jsou navzájem spojeny istmem. Štítná žláza je tvořena folikulární tkání, kde se tvoří hormony štítné žlázy ( T3, T4 ), dále se ve štítné žláze nachází do ostrůvků uspořádaná parafolikulární tkáň ( tvoří příštítná tělíska ), kde se tvoří parathormon. Mezi těmito buňkami jsou roztroušeny ve shlucích C- buňky, které produkují kalcitonin. Pro léčbu štítné žlázy je nezbytná znalost funkcí jednotlivých hormonů. Tvorba hormonů štítné žlázy je řízena osou hypothalamus - hypofýza.

1. Vrozené vady:

atyreóza, píštěle duktus thyroglossus, ektopická štítná tkáň, kongenitální cysty štítné žlázy

2. Prostá, eufunkční struma (struma simplex):

jedná se o zvětšení štítné žlázy, které není spojeno s její funkcí. Patří sem juvenilní struma s difúzním zvětšením žlázy, difúzní či uzlová struma v dospělosti. Dále může být struma hyperfunkční nebo hypofunkční.

Kl.O.: u řady nemocných je struma asymptomatická. Mezi první příznaky patří neurčitý pocit tlaku a napínání na krku. Dalším zvětšením štítné žlázy a šířením strumy převážně do retrosternálního prostoru dochází k mechanickému útlaku orgánů, což může vyvolat dysfagii, dušnost, stridor či bolesti na hrudníku. Retrosternální struma je celá nebo převážná její část je uložena v hrudní dutině za sternem. Vzniká šířením žlázy dolů nebo je do této oblasti lokalizována aberantní štítná tkáň.

Kl.O. je dán velikostí strumy, dušnost, dysfagie, pocity tlaku, porucha funkce n. laryngeus recurrens, sy. vena cava superior.

TH: při neúspěchu konzervativní léčby indikujeme léčbu chirurgickou. Operační přístupy pro thyreoidektomii jsou krční přístup, sternotomie, thorakotomie.

3. tyreotoxikóza:

je velmi závažný klinický syndrom vyvolaný zvýšenou činností štítné žlázy a následnou vysikou koncetrací T hormonů v krvi. Nejčastější příčinou je Gravesova - Basedowova choroba, dále toxická nodózní struma, toxický adenom.

Graves- Basedowova ch. je autoimunitní onemocnění charakterizované přítomností protilátek proti TSH receptorům.

Kl.O. kachexie, neklid, třes, oftalmopatie, zvýšený příjem potravy, intolerance tepla, teplá, opocená kůže, lomivost nehtů, vyladávání vlasů, pretibiální myxedém, progrese osteoporózy, svalová slabost, zvýšení šlachových reflexů, hyperaktivita, významná dušnost typicky ponámahová, palpitace, fibrilace, tachykardie, polyurie, retrakce víček, orbitopatie, amenorea, gynekomastie.

TH: primárně je nutné změnit hypertyreózu na eutyreózu ( tyreostatika), poté můžeme aplikovat léčbu chirurgickou či radioterapii.

4. Záněty:

klasifikace tyroiditid:

akutní hnisavá thyroidita (hematogenní či lokální šíření infekce, klinické příznaky zánětu, bolest, zduření, dysfagie)

subakutní tyroiditida

chronická autoimunitní (Hashimotova, lymfocytární, idiopatická) - postupná destrukce parenchymu žlázy s následnou vazivovou přeměnou)

chronická fibrózní (Riedelova)

nebolestivá, němá

5. Nádory:

a) benigní: nejčastějším je adenom, mezenchymové nádory jsou vzácné

b) maligní: klasifikace tumorů

karcinom

lymfom

sarkom

metastázy (prsu, ledvin, bronchogenní karcinom, melanom)

Příštítná tělíska:

jsou dva páry ostrůvků parafolikulární tkáně, nažloutlé barvy, které nacházejí na povrchu štítné žlázy. Průměrná velikost je cca 2 cm2, horní tělísko má úzký vztak n. laryngeus recurrens. Produktem je parathormon, který zasahuje do metabolismu calcia.

1. hyperparathyreóza:

a) primární:

onemocnění, které je vyvoláno nadprodukcí PTH, nejčastější příčinou je adenom příštítného tělíska.

Kl.O. častá je asymptomatická forma, svalová slabost, únava, nefrolithiáza, polyurie, bolesti kostí, patologické fraktury, příznaky hypercalcemie.

TH: extirpace adenomu či odtranění příštítných tělísek.

b) sekundární:

je zvýšení koncentrace a produkce PTH následkem snížení hladiny sérového calcia. Častou příčinou je deficit vit. D v potravě nebo selhávání ledvin.

c) terciální:

autoimunitní hyperplazie příštítných tělísek.

^ Nahoru