Nauka o ranách

Rána je stav, kdy dojde k porušení kontinuity kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu. Podle hloubky postižení rozlišujeme rány hluboké a povrchní. V některé literatuře jsou povrchové rány, které zasahují jen kůži a podkoží označovány jako rány jednoduché a rány postihující i jiné struktury jako rány složité. Pokud se jedná o poranění, které proniká skrz stěnu do nějaké tělní dutiny, mluvíme o ráně penetrující. Pozn. dojde-li k poranění očního bulbu ve smyslu proniknutí do nitra oka, mluvíme také o ráně penetrující. Při popisu jakékoliv rány je nutno pospat lokalizaci, velikost a hloubku, tvar a okraje rány, je-li to patrno popíšeme také směr rány. Tento popis je nutný nejen z lékařského, ale také z forenzního hlediska. Z hlediska kontaminace choroboplodnými zárodky rozlišujeme rány aseptické a infikované. Kontaminace rány může být primární, vznikla při vlastním vzniku rány nebo může jít o ránu kontaminovanou sekundárně, tedy v období po vzniku úrazu, např. během transportu nebo při přednemocničním ošetření apod.

1. Rána řezná, vulnus scissum:

vzniká působením ostrého předmětu tahem nebo tlakem na povrch těla. Zpravidla bývá podélná osa rány širší než její šíře, záleží na štěpitelnosti kůže v dané lokalizaci. Okraje jsou hladké,ostré, je-li předmět tupější, mohou být okraje mírně vlnité. Rána je nejhlubší uprostřed a směrem k pólům se její hloubka snižuje. Léčba spočívá v dokonalé revizi rány a v její sutuře.

2. Rána sečná, vulnus sectum:

vzniká kolmým nebo šikmým působením ostrého předmětu na povrch těla, rána může být úzká nebo klínovitá, mívá stejnou hloubku v celém jejím průběhu nebo se klínovitě zužují. Okraje rány jsou podle tvaru nástroje, který dopadl na povrch těla. Léčba spočívá v revizi a sutuře rány. Někdy je nutno poškozené tkáně rekonstruovat nebo řešit ztrátu plastikou.

3. Rána bodná, vulnus punctum:

tyto rány vznikají působení různě ostrých předmětů kolmo na povrch těla. Rozlišujeme vbod, bodný kanál a eventuelně výbod. Tvar vbodu je dán tvarem předmětu. V bodném kanále může být lokalizována nečistota, cizí tělesa apod., proto je nutné vždy bodné rány dokonale revidovat. Velikost vbodu nesouvisí s hloubkou poranění, může tak dojít k přehlédnutí penetrujícího poranění s poškozením orgánů, při malém vbodu. Léčba se odvíjí od tíže poranění, některé rány můžeme po revizi suturovat, jiné muséme ponechat otevřené a drénovat je.

4. Rána střelná, vulnus sclopetarium:

dělíme na dva základní typy, projektilové a střepinové. Zvláštním případem je poranění brokovnicí, podrobnosti v učebnicích soudního lékařství. Při projektilovém střelném poranění je nutno odlišit postřel, průstřel a zástřel. Také lze rozpoznat poranění zblízka a ze vzdálenosti. Při průstřelu rozlišujeme vstřel, střelný kanál a výstřel, u zástřelu je střelný kanál slepě zakončen a zpravidla se na jeho konci nachází projektil. Jedná-li se o postřel, je střelný kanál otevřen do okolí. střelné rány je téměř vždy nutné operačně revidovat.

5. Rána tržná, vulnus lacerum:

jedná se o prasknutí kůže vlivem tahu. Rána má nepravidelný tvar a okraje jsou vlnité, často pohmožděné. Tržné rány nebývají hlukoké, v podkoží jsou patrny tzv. tkáňové můstky. Léčba spočívá v sutuře tkáně.

6. Rána kousnutím, vulnus morsum:

je způsobená kousnutím člověkem nebo zvířetem. Podle charakteru chrupi a síly stisku se jedná o rány zhmožděné, bodné, tržné. Velmi často se jedná o kombinovaný typ poranění. Často můžeme pozorovat ztrátové poranění. Rány kousnutím bývají velmi často kontaminované a velmi špatně se hojí. Takovéto rány nikdy primárně nešijeme, provedeme důkladnou toiletu, drenáž a necháme rány zhojit per secundam.

7. Rána zhmožděná, vulnus contusum:

vzniká stlačením kůže a podkoží proti tvrdší překážce (kost, zem, volant apod.). Okraje rány jsou zhmožděné s povrchovými exkoriacemi, mohou být přítomny různě rozsáhlé hematomy. Často je tento typ rány spojen s ránou tržnou.

Hojení ran

v zásadě rozlišujeme na primární a sekundární. Oba typy mají společnou vlastnost, že v jizvě, která vzniká po zhojení nejsou přítomny kožní deriváty.

Primární hojení ran (sanatio per primam):

jedná se o ideální stav, kdy hojení rány není narušeno žádným jiným procesem. Rána je klidná, bez známek infektu, okraje rány jsou dobře adaptované a přiblížené, cévní zásobení a inervace je intaktní. Hojení probíhá v šesti fázích:

1. koagulace a zánět: okraje rány se slepí fibrinem a vzniká aseptický zánět

2. fibroplazie a tvorba matrix: množí se fibroblasty, které tvoří podklad pro novotvořené vazivo

3. angiogeneze: vytvářejí se nové kapiláry, cca 4 - 5 po zranění, které umožňují průtok krve ranou.

4. epitelizace: dochází k pomnožení epitelových buněk

5. zrání kolagenových vláken: dochází k přestavbě a zrání primárního kolagenu. Tato fáze postupně utichá a může trvat ve výjimečných případech až 18 měsíců.

6. dokončení hojení: dochází k zástavě tvorby fibroblastů a kapilár, ztrácejí se zánětlivé projevy (otok, zarudnutí bolestivost) a začíná se obnovovat původní funkce tkáně. Jizva je pevná.

Sekundární hojení rány, sanatio per secundam:

vzniká u ran, kde je nějakým způsobem narušeno normální hojení, takovým narušením může být nedokonalá adaptace a blížení okrajů rána apod. Takové rány se pokryjí fibrinem a následně dochází k překrvení, exudaci a imigraci buněk podél novotvořených kapilár. Postupně dochází k novotrvorbě vaziva v podobě grannulační tkáně, celá rána je prosycena serózní tekutinou, která pokud se retinuje je podkladem seromu. Pokud serózní tekutina zasychá na povrchu rány vzniká krusta. Dojde-li k infikaci granulační tkáně, je naopak serózní tekutina dobrým živným prostředím pro bakterie. Rána epitelizuje šířením epitelu z okrajů rány a velmi často dochází k rychlejšímu růstu granulační tkáně než epitelu, který potom přeroste okraje rány a vzniká obraz tzv. živého masa, tento stav je nutno řešit chirurgicky, protože granulační tkáň způsobuje zástavu epitelizace. Následkem sekundárního hojení je široká, hypertrofická zpočátku růžová až sytě červená jizva, která časem bledne.

^ Nahoru