Transplantace orgánů

Transplantologie je obor chirurgie, který za posledních několik desítek let prodělal velký pokrok. V 70. letech minulého století se rozšířily transplantace ledvin, v 80. letech pak transplantace srdce a jater. Transplantace plic, bloku srdce-plíce, pankreatu, tenkého a tlustého střeva a multiviscerální transplantace jsou ve stadiu klinického experimentu, avšak ve světě existují speciální transplantační kliniky, kde se tyto operace již provádějí.

Transplantologie rozlišuje dva druhy přenosu tkáně, jedná-li se o transplantát, přenášíme tkáň či orgán s vlastním cévním zásobením od dárce (donor) do organismu příjemce (recipient).

Jedná-li se o štěp, přenášíme tkáň bez vlastního cévního zásobení ( např. kůže ). V běžné praxi se nejčastěji využívá tzv. alotransplantace, kdy se přenáší orgán nebo tkáň z jedné osoby na druhou v rámci jednoho živočišného druhu. Jedná-li se o přenos mezi jednovaječnými dvojčaty, jde o izotranplantaci, její využití v běžné praxi je však minimální, vzhledem k výskytu jednovaječných dvojčat.

Autotransplantace je přenost tkáně v rámci jednoho organismu, připadá v úvahu přenos kůže nebo krve. Přenos orgánů nebo tkání mezi jednotlivými druhy se nazývá xenotransplantace a v běžné praxi se v současné době nevyužívá, příkladem může být použití prasečí kůže jako dočasný kryt popálené plochy. Podle místa uložení transplantovaného orgánu dělíme transplantaci na ortotopickou (např. srdce), kdy je přenesený orgán uložen v běžné anatomické lokalizaci a na heterotopickou (např. ledvina), kdy orgán uložíme na jiné než anatomicky běžné místo. Dárcem orgánů nebo tkání může být živý člověk nebo se mohou odebrat orgány od zemřelého (kadaverózní dárce, nebijící dárce).

Hlavním problémem transplantace je nedostatek vhodných dárců, protože ne každý je vhodným dárcem. Příčinou tohoto faktu je přítomnost tzv. histokompatibilního antigenového sytému, v organismu se jich vyskytuje několik, avšak nejdůležitější je shoda v HLA systému a v sytému krevních skupin ABO. Nikdy však (s výjimkou jednovaječných dvojčat) nenalezneme dokonalou shodu mezi všemi antigeny, a proto nemůžeme vyloučit rejekční reakci. Jedná se o reakci imunitního systému po znovuobnovení průtoku krve transplantovaným orgánem, kdy je transplantát rozpoznán imunitním systémem jako cizorodá tkáň a je proti němu namířena imunitní odpověč, která může mít za následek destrukci a odloučení orgánu. Této reakci se snažíme předcházet výběrem nejvhodnějšího dárce a aplikací imunosupresivní terapie, kdy potlačíme veškerou imunitní reakci. Velkou nevýhodou imusupresivní léčby je vznik velké náchylnosti vůči infekčním nemocem a jsou popsány i jiné komplikace, které tuto léčbu doprovázejí. Pro větší podrobnosti odkazuji na učebnice imunologie nebo knihy, které se zabývají problematikou dárcovství orgánů. Považuji však za nutné zmínit se o typech rejekčních reakcí:

1. Hyperakutní rejekce - během několika minut až hodin po znovuobnovení průtoku krve tranplantovaným orgánem dojde k jeho totální destrukci a nekróze doprovázenou trombotizací cév. Příčinou této reakce je přítomnost protilátek v organismu příjemce již v době před transplantací. Tuto reajekci se ještě nikdy nepodařilo léčebně ovlivnit, tomuto stavu lze předejít tzv. křížovým teste (crossmath) a v případě nálezu protilátek musí být operace kontraidikována.

2. Akcelerovaná rejekce - je obdobný stav jako hyperakutní rejekce, průběh je pomalejší a koncentrace protilátek v organismu příjemce je menší.

3. Akutní rejekce - jedná se o nejčastější druh imunitní reakce v prvních třech měsících trasplantaci. Příčinou je intersticiální zánět způsobený aktivací T lymfocytů, které jsou namířeny proti transplantátu. Tato reakce se projeví snížením funkce přeneseného orgánu, sybfebrilií, malátností, leukocytózou. Léčebná reakce je v podobě zvýšení imunosupresivní dávky.

4. Chronická rejekce - je dlouhodobá reakce organismu příjemce, která způsobuje pozvolný pokles funkce přeneseného orgánu. Příčinou je humorální aktivita organismu příjemce. Tato reakce může skončit úplným selháním transplantátu, avšak v některých případech může být reverzibilní.

Obecné podmínky pro transplantaci:

1. Chirurgická technika explantace a implantace orgánu

2. Dostatečný zdroj orgánu k transplantaci, jejich odběr a konzervace

3. organizační zajištění distribuce a výběr nejvhodnějšího příjemce

4. Potlačení rejekční reakce, zajištění dlouhodobé funkce přeneseného orgánu

Využití v praxi:

1. Transplantace ledvin:

využívá se v běžné praxi u nemocných se selháním ledvin. Funkce přeneseného orgánu přetrvává řadu let. Ledvina se trasplantuje heterotopicky, extraperitoneálně, do pravé jámy kyčelní

2. transplantace srdce:

nejčastěji se provádí u dilatačních kardiomyopatií a u pokročilé ICHS. Srdce se transplantuje ortotopicky.

3. Trasnplantace jater:

nejčastější indikací je jaterní cirhóza biliární, alkoholická, u chronické aktivní hepatitidy, sklerotizující cholangoitida, Wilsonova nemoc apod. Játra se tranplantují ortotopicky, u dětí a od živých dárců se přenáší jen jeden lalok. Jedná se o technicky nejnáročnější transplantaci.

4. Transplantace plic:

provádí se z indikace cystická fibróza a chronická respirační insuficience. Plíce se transplantují ortotopicky, z hlediska pooperační péče se jedná o nejnáročnější transplantaci.

5. Transplantace pankreatu:

je indikována u nemocných s DM I. typu, provádí se heterotopicky do pravé jámy kyčelní.

Legislativní problematika:

se řídí platnou legislativou našeho státu. Podstatná jsou kritéria mozkové smrti, kromě klinických nálezů, které zahrnují reflexy, je nutné provedení mozkové angiografie, kterou odečítají dva lékaři. Na léčbě a diagnostice smrti dárce se nesmí podílet žádný lékař z transplantačního týmu. Po průkazu mozkové smrti jsou prováděna opatření, která zajistí životaschopnost orgánů zemřelého. Podle našich platných zákonů je za dárce považován každý, kdo za života nevyjádří přání, že nechce být dárcem orgánů. S odběrem orgánů souvisejí dva pojmy.

Teplá ischémie je doba od zastavení krevního oběhu v odebíraném orgánu do jeho podchlazení.

Studená ischémie je doba od podchlazení orgánu do zahájení reperfuze. Kromě hypotermie se k ochraně orgánůpoužívají speciální konzervační a vyživující roztoky, které brání vzniku tkáňového otoku. Tolerovaná doba studené ischémie se liší podle druhu orgánu, u ledvin je to doba 36 - 48 hod, pro játra platí 12 - 18 hod, pro srdce, plíce a ostatní orgány platí doba do 5 hod.

^ Nahoru