OP při poruchách vědomí

Kasuistika:

Na ARO je přijat klient, který je po těžké autonehodě. Je v hlubokém bezvědomí, bledý, má těžko hmatný tep, je mu podáván kyslík. Oči reagují pouze na bolestivý podnět, na nic neodpovídá, při bolestivém podnětu se objevují obranné pohyby. Má poraněný hrudník a lebku.

Charakteristika poruch vědomí:

- Schopnost řízení pozornosti
- Schopnost myšlení
- Schopnost slovního projevu
- Schopnost sebeuvědomování a hodnocení
- Schopnost jednání podle své vůle

Poruchy:

Kvalitativní - mdloba, mrákotný stav, delirium, amence, agonie
Kvantitativní - somnolence, sopor, koma (povrchové, hluboké, vigilní)

Příčiny:

- Nedostatek O2
- Poškození mozku - úraz, nádor, infekce
- Nahromadění zplodin vlastní látkové výměny - uremické, hepatální, diabetické otravy

Vyšetřovací metody:

- Neurologické vyšetření; Glasgow score, Beneš score
- Vyš. krve (bio., hemat., koagul., toxiko., vnitřní prostředí), moč, likvid, EKG,RTG, UZ

Léčba:

- Zajištění vitálních funkcí
- Odstranění příčin bezvědomí
- Aplikace léků - i.v., intratracheálně (mukolytika, expektorancia), enterální sondou, per rektum, výjimečně i.m. a s.c.

Ošetřovatelské diagnózy:

- Poruchy dýchání v důsledku obstrukce dýchacích cest a poruchy činnosti mozku
- Neschopnost udržet spontánní ventilaci plic v důsledku metabolických poruch
- Poruchy polykání a příjmu potravy v důsledku poruch CNS a inkubace
- Aspirace v důsledku ztráty obranných reflexů
- Porucha termoregulace v důsledku poškození CNS
- Porucha soběstačnosti v důsledku celkového stavu
- Pot. riziko vzniku infekce v důsledku poranění a invazivních vstupů
- Pot. možnost vzniku imobilizačního syndromu v důsledku celkového stavu

Ošetřovatelský plán a jeho realizace:

Toaleta dýchacích cest
- Nesmí vdechovat suchý vzduch -zvlhčování a ohřívání vdechované směsi
- Zvlhčování - nebulizátor
- Odsávání - za přísně sterilních podmínek
- Uvolnění sekretu z DC - laváže F1/1 + mukolytika, poklepová masáž, RHB

Umělá plicní ventilace:
- Nahrazuje nebo podporuje funkci plic
- A~ízená - práci plně přebírá přístroj
- Asistovaná - částečná spolupráce klienta, dechy jsou přístrojem prohlubovány
- Spontánní - klient dýchá sám spontánně proti odporu přístroje

Endotracheální inkubace:
- Endotracheální rourka je zaváděna do dýchacích cest pomocí laryngoskopu, je opatřena obturační manžetou, která brání zatékání jakéhokoliv obsahu do DC, napojuje se na ruční dýchací přístroj nebo ventilátor

Tracheotomie:
- Operační vyústění průdušnice navenek pomocí tracheotomické kanyly, provádí se při nemožnosti inkubace a při nutnosti dlouhodobého zajištění průchodnosti DC, kanyla je také opatřena obturační manžetou - napojení na dýchací přístroj

Poloha a pohybový režim:
- Na zádech na resuscitačním lůžku
- Polohování dle daných zásad, POZOR na průchodnost dýchacích cest

Monitorace:
- FF - TK, P, D, EKG, saturace, CVT, hladinu CO2, stav vědomí, velikost a reakce zornic, TT, diurézu + specifickou hmotnost, postavení a pohyb končetin, křeče
- Cévní vstupy
- Průchodnost DC
- Účinky léků
- Laboratorní výsledky
- Příznaky infekce
- Kontrola práce přístrojů

Hygienická péče:
- Péče o lůžko
- Prevence dekubitů
- Péče o kůži (toaleta 2x denně)
- Mytí vlasů 1x za týden
- Péče o oči - výplach, mast, pokud aktivně nemrká - umělé slzy, každou hodinu
- Péče o nos - tam, kde je sonda; 2x denně očisti lihem, povytáhni a zasuň + fixuj, odsátí sekretu, prokapávat Mukoseptem, Targezinem, POZOR na krvácení ze sliznice
- Péče o uši - čistit sterilní zvlhčenou štětičkou 1x za 2 dny
- Péče o dutinu ústní - 2x denně, odsávání sekretu
- Tracheotomie - pravidelná výměna sterilní podložky kanyly a tkaničky

Výživa:
Parenterální:
- CVP pomocí infúzní pumpy - aminokyseliny, tukové emulze, vitamíny, minerály, stopové prvky
- ALL IN ONE - tovární lékárenská mixáž ve speciálních vacích

Enterální výživa:
- ýaludeční sonda se zavádí u každého klienta v bezvědomí a s výživou se začíná ihned, pokud to GIT a stav dovolí
- Sonda se zavádí nosem, co nejtenčí
- Strava se podává porcovaně (Janettova stříkačka)

Vyprazdňování:
- Zcela nesoběstačný - PMK
- Měření přené diurézy, specifické hmotnosti a příměsí
- Odběr moče pouze z určeného místa
- Nácvik automatického vyprazdňování
- Vyprazdňování stolice - v intervalech 7 -10 dní
- Při obstipaci - projímadla, očistné klyzma
- POZOR na průjem - dysmikrobie, kontaminovaná strava
- POZOR na paradoxní průjem
- Věnovat pozornost hygieně okolí análního otvoru

RHB:
- Pod vedením fyzioterapeuta
- Pravidelná poklepová masáž hrudníku
- Nezapomínat na verbální kontakt

Spánek a odpočinek:
- Klient bývá utlumen - maximální klid, snížení dechové námahy
- Neuvazovat klienta při nekli

Psychosociální potřeby:
- Chovat se s úctou, nezapomínat na komunikaci
- Věnovat pozornost i příbuzným
- Velký význam mohou mít věci ze známého prostředí - hudba, dotyky, zpěv, vyprávění
- Klidné slovo, tiché prostředí, pohlazení, stisk ruky - pocit jistoty a bezpečí

Domácí péče:
- Po zvládnutí kritického období je vhodná následná péče v RHB ústavu
- Pravidelné kontroly u lékaře
- Užívání léků
- Spolupráce s psychologem, psychoterapeutem
- Délka rekonvalescence je závislá na příčině bezvědomí

^ Nahoru